PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

GASTRITIS

Es la inflamación de la mucosa gástrica. Puede ser predominantemente aguda con infiltrado de neutrófilos, o crónica con linfocitos y/o células plasmáticas, junto con metaplasia y atrofia.

GASTRITIS AGUDA

Es la inflamación aguda de la mucosa del estómago, puede ser un proceso leve y asintomático o dar hematemesis. Se cree que el uso crónico de aspirinas y otros AINES, el consumo de alcohol, tabaco, intoxicaciones alimentarias por estafilococos, shocks, grandes alturas, el uso de fármacos antitumorales, la uremia alta y la irradiación pueden ser causales de esta patología. Muchas veces es idiopática.  Algunos factores como el aumento de la secreción de ácido, la disminución de la producción de bicarbonato, la interrupción de la capa de moco o lesiones directas sobre el epitelio son factores que influyen en el desarrollo de la gastritis.

Se reconocen distintas morfologías de esta misma patología (ver esquema).

GASTRITIS CRÓNICA

Es la inflamación crónica de la mucosa con metaplasia y sin erosiones. Pueden convertirse en displásicas y ser asi terreno para la formación de tumores.

Existen muchas etiologías para esta patología:

- infecciones crónicas por H. Pylori
- autoinmunidad
- consumo de alcohol y cigarrillos
- como consecuencia de una antrectomía
- por obstrucciones y atonías
- por radiación
- por enfemedades granulomatosas

HELICOBACTER PYLORI

Es la causa más común de gastritis crónica. También se la conoce como agente etiológico de úlcera péptica, cáncer gástrico, y úlcera dudodenal.
Es un bacilo gram negativo con preferencia por los pH ácidos. Tiene diversos factores de patogenicidad. El antígeno de citotoxicidad PAI las hace más virulentas y actúa como oncogen. Producen diversos productos que participan en el daño a las células de la mucosa gástrica: ureasa, exotoxina VacA (vacuolizante), moléculas de adhesión, proteasas, citotoxinas, Ag PAI.

 Las hay de distintos tipos:

Gastritis autoinmune: se da en adultos. Se genera por laproducción de anticuerpos contra  las células parietales. Cursa con anemia perniciosa y produce cambios precancerosos.

Gastritis ambiental: puede ser antral o pangástrica. Se asocia a Helicobacter pylori y genera lesiones precancerosas. Si se aumenta la producción de ácido por la presencia de la bacteria, se transforma en una pangastritis, en cambio, si l producción de ácido disminuye se trataría de una gastritis antral.

Existen tres cuadros morfológicos en as gastritis crónicas:

- gastritis crónica superficial, en la que se observa un infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia.

- gastritis crónica atrófica, tiene una mucosa adelgazada con infiltrado de mononucleares que rodean a las glándulas corpofúndicas. Las glándulas presentan atrofia parcial con áreas de metaplasia intestinal, displasia y atipía. Son lesiones precancerosas.

- atrofia gástrica, desaparecen los pliegues normales del estómago. Las glándulas se atrofian completamente. Existen zonas de metaplasia intestinal, displasia y atipía.

CARCINOMA DE MAMA

Es el cáncer más frecuente en la mujer, y la segunda causa de muerte por cáncer en ésta.

PREDISPONENTES:

- edad avanzada, más frecuente en mujeres postmenopáusicas

- monarquía precoz

- menopausia tardía (después de los 50)

- nuliparidad

- primer hijo después de los 35 años

- lesiones proliferativas mamarias (atípicas)

- tratamiento con estrógenos en forma sustitutiva (dados en menopausia para prevenenir síntomas y oesteoporisis)

- irradiación

- carcinoma de mama contralateral o de endometrio

- obesidad en posmenopausia ( se transforman andrógenos en estrógenos por la enzima aromatasa en la grasa)

- pesticidas organoclorados (tienen efecto estrogénico)

- factores hereditarios ( el 13% de los cáncer de mama se dan con herencia, al menos un familiar de 1º grado afectado):

PATOGENIA DEL CÁNCER MAMARIO

Los estrógenos son fundamentales para provocar cáncer de mama. Sus metabolitos producen mutaciones en el ADN de epitelio luminal de los conductillos que poseen receptores.

UBICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

- el 50% se da en el cuadrante superoexterno

- el 20% se da en el centro
- y el 10% para cada uno de los cuadrantes restantes

  

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER MAMARIO POR PERFIL GENÉTICO

Luminal A: es el más frecuente de todos, corresponde al 50% de todos los cánceres de mama. Están bien diferenciados, no responden bien a la quimio. Son HER2/NEU negativos.

Luminal B: representa la célula luminal pero está menos diferenciado. Tiene tendencia a metastatizar a ganglios. No tiene buena respuesta a la quimioterapia. Son triple positivos, RE+, RPR+ y HER2/NEU+.

Normal Breast like: similar al luminal A. Las células están muy bien diferenciadas. Son HER2/NEU positivos y responden mal a la quimio.

 Tipo basal: es triple negativo, RE-, RPR- y HER2/NEU-, porque corresponde a células mioepiteliales. Puede asociarse a mutaciones de BRCA-1. Es de alto grado (tiene muchas mitosis y alta anaplasia). Responde bien a la quimio, pero tiene tendencia a metástasis viscerales.  

HER2/NEU positivo: está mal diferenciado. Tiene alta tendencia a metástasis cerebral. Es el más agresivo.

TUMORES MALIGNOS NO INVASORES

Son aquellos que aún no han invadido la membrana basal:

Los INTRADUCTALES se ven con mamografía por la presencia de microcalcificaciones agrupadas, lineales y espiculadas.

  

COMEDOCARCINOMA: los conductos parecen cordones porque están ocupados por células anaplásicas. En el centro de los conductos hay necrosis. Si en la muestra obtenida luego de la extracción se presiona un conducto se expulsa el contenido como un grano de acné, lo que le da su nombre.

CRIBIFORME: rellena la luz del conducto pero deja espacios como si fuera un colador. En las luces hay secreciones y calcificaciones.

SÓLIDO: llena completamente los espacios sin dejar luces.

PAPILAR: crece hacia la luz con un eje de tejido conectivo y carece de mioepitelio.

MICROPAPILAR: tiene múltiples papilas sin eje de tejido conectivo.

PAGET: es infrecuente. Se origina en conductos galactóforos donde se observan células de Paget ricas en mucopoliscáridos que se tiñen con azul de cian. Las células de Paget son células epiteliales primitivas que avanzan dentro del conducto, llegan al pezón y se introducen en la epidermis. Alteran la cohesión del epitelio, se acumulan líquidos, lo que provoca prurito y eritema. El rascado genera costras. A corto plazo comienza a infiltrar la epidermis y hacia la periferia del conducto.

LOBULILLAR UN SITU: no se ve con mamografía ni e palpable. Su hallazgo es casual en una biopsia. Es bilateral entre el 20 y 40% de los casos, e incluso puede ser multifocal. Se da un poco antes de la menopausia. Son RE positivos. Presenta células en anillo de sello que contienen mucina. Con el tiempo se vuelve infiltrante. Cuando infiltra se ve con mamografía y se palpa. Se dice que infiltra en “fila india” porque sus células van una detrás de la otra por la pérdida de e-cadherina. Metastatiza a peritoneo, tubo digeestivo, meninges y ovarios.

Lo carcinomas INVASORES se ven en la mamografía como masas. Son palpables y en la mitad de los casos al momento del diagnóstico ya generaron metástasis a ganglios. Se fijan a la pared y pueden retraer el pezón, bloquean los conductos linfáticos de la piel generando un aspectote cáscara de naranja. A veces el bloqueo linfático agudo produce una tumefacción eritematosa de la piel, signo de mal pronóstico. Metastatizan más frecuentemente a ganglios axilares, luego a la cadena mamaria interna y a los ganglios supraclaviculares. Viajan por sangre hasta llegar a hígado, pulmón, hueso y cerebro.

NO ESPECIAL O ESCIRRO: constituye el 70 a 80% de todos los cánceres mamarios. Es duro, pétreo, con bordes irregulares. Tiene abundantes desmoplasia. Pueden ser RE positivos o negativos.

MEDULAR: está bien loclizado. Es blando y está formado por células anplásicas que se acompañan de linfocitos normales. Tiene crecimiento explosivo, pero a su pesar tiene buen pronóstico ya que no metastatiza. Siempre son RE negativos.

COLOIDE O MUCINOSO: está bien localizado, es blando y su consistencia parece gelatina, dado que está formado por células anaplásicas dentro de lagos de mucina. Es RE positivo. No metastatiza.

TUBULAR: puede ser bilateral o multifocal. Es RE positivo. Forma túbulos o conductos que carecen de mioespitelio. Tiene buen pronóstico porque generalmente no metastatiza.

PAPILAR INFILTRANTE: es RE positivos. Suele generar metástasis a ganglios.

METAPLÁSICO: es poco frecuente. Deriva del mioepitelio pero tiene aspecto epidermoide.

EN MUJERES DE ENTRE 35 Y 50 AÑOS, EL CÁNCER DE MAMA ES LA SEGUNDA PATOLOGÍA MAMARIA MÁS FRECUENTE. EN MUJERES MAYORERS DE 50 AÑOS EL CÁNCER ES LA PATOLOGÍA MAMARIA MÁS FRECUENTE.

Patologías de cuello uterino.

PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO.

Inflamaciones

Cervicitis aguda y crónica. Prácticamente en todas las mujeres se puede encontrar algún tipo de inflamación cervical, que suele tener poca importancia clínica. Sin embargo, las infecciones por gonococos, clamidias, micoplasmas, y virus herpes simple pueden producir una cervicitis aguda o crónica, y su identificación es importante debido a su relación con la enfermedad del aparato genital superior, las complicaciones durante el embarazo y la transmisión sexual.

Pólipos endocervicales. Son crecimientos exofíticos benignos que ocurren en el 2-5% de las mujeres adultas. Provocan una hemorragia vaginal irregular. La mayoría de los pólipos se originan dentro del canal endocervical y varían desde pequeños y sésiles hasta masas grandes, de unos 5cm, que pueden sobresalir a través del orificio cervical. Todos son lesiones blandas, casi mucoides, compuestas de un estroma fibrosomixomatoso que alberga glándulas endocervicales secretoras de moco dilatadas, frecuentemente acompañadas de inflamación.

Neoplasias.

Neoplasia intraepitelial cervical.

El diagnóstico de lesión escamosa epitelial se basa en la identificación de atipía nuclear caracterizada por agrandamiento nuclear, hipercromasia, presencia de gránulos de cromatina groseros y variación del tamaño y la forma de los núcleos. Los cambios nucleares se pueden acompañar de halos citoplasmáticos que indican alteración del citoesqueleto antes de la liberación del virus hacia el medio ambiente. Las alteraciones nucleares y el halo perinuclear son denominados atipia coilocítica. 

Básicamente, se trataa de anomalías celulares y arquitectónicas que nacen en la zona de unión entre los epitelios escamoso y cilíndrico.

Anatomía:

• Epitelio Cilíndrico
• Epitelio Escamoso
• Unión Escamocilíndrica

 

Anormalidades

1. Las alteraciones afectan solo el epitelio de superficie.
2. Perdida de la estratificación y polarizacion celular.
3. Ausencia de diferenciación y maduración.
4. Células escamosas con diferente tamaño, forma y relación núcleo-citoplasma.
5. Hipercromatismo e irregular distribución de la cromatina.
6. Aumento del numero de mitosis.

Nomenclatura

Displasia.	NIC	Bethesda
Normal	Normal	Normal
Atípia benigna	Inflamatoria	Cambios celulares benignos, cambios reactivos por infección
Células atípicas	Atípia escamosa	Anomalías de células escamosas ASCUS
Displasia leve	NIC I	LIE de bajo grado, VPH, NIC I
Displasia moderada	NIC II	LIE de alto grado NIC II NIC III
Displasia grave Carcinoma in Situ (CIS)	NIC III
Adenocarcinomas y CIS		Anomalías de células glandulares

INTENSIDAD DE LAS ANORMALIDADES

EN LA LIE DE BAJO GRADO LA ALTERACION EPITELIAL Y CELULAR COMPROMETE EL TERCIO INFERIOR DEL EPITELIO ESCAMOSO. EN LA LIE DE ALTO GRADO LA ALTERACION EPITELIAL Y CELULAR COMPROMETE ENTRE LOS DOS TERCIOS Y LA TOTALIDAD DEL EPITELIO ESCAMOSO.

LIE de bajo grado	•VPH 6, 11 • Displasia Leve ( NIC I )
LIE de alto grado	•VPH 16 ( condilomas planos ) • Displasia moderada, grave • Ca in situ ( NIC II ; III )

ACTUALMENTE LO ANTERIOR ES LO QUE COMPRENDE CUANDO NOS REFERIMOS A LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS.

Factores de riesgo

1. Paridad > 10 ( RR 5 )

2. Raza

3. Estado socioeconómico

4. Conducta Sexual
* Inicio precoz de las relaciones
* Promiscuidad sexual > 6 ( RR 2 )

5. Infección por Virus ( VPH, herpes simplex )

6. Tabaco ( RR 4 – 13 )

7. Anticonceptivos

8. Antecedentes de lesiones premalignas

9. Varón de riesgo elevado ( 4 – 5 RR )

10. Virus de la inmunodeficiencia humana

Anatomía patológica NIC I

1. Ausencia de estratificación

2. Perdida de la polaridad

3. Alteraciones celulares

4. Alteraciones nucleares.

5. Aumento de las mitosis

NIC II

Alteraciones similares a las NIC I, pero se extiende 2/3 de todo el espesor del epitelio

NIC III

1.Perdida o ausencia de la estratificación normal y falta de polaridad celular.

2. Ausencia de estratificación y maduración.

3. Mitosis anormales.

Diagnostico

Citología -> Detecta NIC Grado de intensidad

Colposcopia -> Imágenes atípicas

Biopsia -> Método mas exacto para el Dx.

Frecuencia para la realización de citologías cervicovaginales

Situación	Edad o momento
Screening inicial	18 años o comienzo de la actividad sexual
Mujeres de alto riesgo	Anualmente
Mujeres de bajo riesgo	Después de 3 citologías anuales (-), cada 3 años
Exposición al DES intrautero	14 años, menarquia, PRS cada 6-12 meses
Después de una Histerectomía	Cada 3 años
Después del tratamiento por NIC o en un Ca. invasor	Cada 3 meses durante 2 años, 6 meses durante 3 años y 1 al año

Oncológica Ginecológico. M. Steven Piver.

Colposcopia

-

Biopsia

1. Con pinza sobre las lesiones poco extensas, visibles a la colposcopia.

2. Asa diatermina en caso de lesiones extensas y profundas.

3. Mediante legrado para no descartar lesión endocervical.

Tratamiento

LIE de bajo grado:

1. Observación

2. Métodos destructivos locales

3. A.T.A 85 %

4. 5 F.U

5. Vaporización con Láser.

Seguimiento	Crioterapia
• Edad < 30 años • Citología concordante • Ausencia de NIC previo • Ausencia de inmunosupresion • VPH / alto riesgo ( - ) • Fácil seguimiento	• Evaluación CPC competente • CPC satisfactoria • No existir sospecha de invasión • Preciso excluir epitelio columnar anómalo •Garantizar seguimiento CCV+CP

Staging classication and practice of gynaecologic cancers FIGO 2003

LIE de alto grado:

1. LLETZ

2. Conización

3. Histerectomía Ampliada

4. Braquiterapia C.I

Conización	Histerectomía
- Legado endocervical CPC ( + ) - Discordancia CCV-CPC-Biopsia - Lesion penetra canal endocervical - Bx: ACA in situ o Ca invasor - Sospecha CPC lesión glandular - CCV + invasor CPC ( - )	- ZTA muy extensa - No deseo genesico - Patología ginecológica - Solicitud de la paciente - Cervix no conizable - Lesiones recurrentes post TTo

Macrocopía.

Carcinoma cervical. Es el subtipo histológico más común de cáncer cervical y representa aproximadamente el 80% de los casos.

El carcinoma cervical se puede manifestar como un tumor fungoso (exofítico) o infiltrante. Los carcinomas epidermoides están constituidos por nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no queratinizante, que infiltran el estroma cervical subyacente. Los adenocarcinomas se caracterizan por una proliferación del epitelio glandular constituida por células endocervicales malignas con núcleosgrandes hipercromáticos y citoplasma relativamente pobre en mucina, lo que explica el aspecto oscuro de las glándulas, en comparación con el epitelio endocervical normal. Los carcinomas adenoescamosos son tumores compuestos de epitelio glandular maligno y escamoso maligno entremezclados. 

Con los métodos actuales de tratamiento se consiguen tasas de supervivencia a los 5 años de al menos el 95% para el carcinoma en estadio Ia, de alrededor del 80 al 90% para los tumores estadio Ib, del 75% para el estadío II y de menos del 50% para estadíos III o más evolucionados. La mayoría de las pacientes con cáncer en estadio IV fallecen a consecuencia de la extensión local del tumor.

Patologia testicular y de próstata

TESTICULOS Y EPIDIDIMO
 

• Malformaciones congenitas: raras, excepto criptorquidia, ausencia de uno o ambos testiculos y fusion de ellos (sinorquidia). La CRIPTORQUIDIA es el fracaso del descenso testicular del abdomen hacias el saco escrotal, aislado o asociado a hipospadias. Se da en 2 fases: transabdominal (llega hasta el borde inferior del abdomen y depende de la sustancia inhibidora mulleriana) y la fase inguinoescrotal ( se incorpora a la bolsa escrotal y depende de los androgenos). No se debe a transtornos hormonales. Se observa microscopicamente escasez de celulas germinales, testiculos pequeños y fibroticos por hialinizacion y engrosamiento de membrana basal en conductos espermaticos, detencion en el desarrollo de celulas germinales, mayor estroma y celulas de Leydig grandes. Se asocia con mayor probabilidad de desarrollar cancer y hernias inguinales.  

 

• Inflamacion : 

1. Epididimitis y orquitis inespecificas: por infeccion de via urinaria progresiva, infrecuente en niños, afecta adultos menores de 35 años ( Neisseria y Clamidia) y en mayores de 35 años ( Escherichia y Pseudomonas). Morfologicamente, se presenta congestion, edema e infiltrado leucocitario de tejido conectivo, que da abscesos y cicatrizacion con posible esterilidad. No se afectan las celulas de Leydig.    
2. Orquitis granulomatosa: de origen autoinmunitario, en varones de edad media, tuberculo doloroso o no, con fiebre, con granulomas en conductos espermaticos y poco en testiculos.
3. Otras afecciones son producidas por GONORREA, TBC, SIFILIS y un caso especial lo constituyen las PAROTIDITIS comunes en niños de edad escolar y de origen virico)

•  Problemas vasculares (torsion):  obliteracion del drenaje venoso, puede ser neonatal (que no se asocia a defectos anatomicos) o del adulto ( por testiculos "moviles"), con caracteristicas propias del infarto hemorragico. 

•  Tumores:    

 Tienen como grupo de riesgo hombres de 15-34 años, raza blanca, los factores de riego descriptos son el SDT (sindrome de disgenesia testicularque consta de hipospadias, criptorquidia y esperma de calidad disminuida), herencia familiar, sindrome de Klinefelter, exposicion intauterina a pesticidas, entre otros. Existen 2 grupos: los SEMINOMAS (poseen celulas diferenciadas, mas frecuentes, parten de NITCG donde se observan celuas germinales atipicas con citoplasma y nucleos grandes, normalmente se da a los 30 años, se observa una masa homogenea blanco grisacea, lobulada sin hemorragias y necrosis, con celulas uniformes en lobulos mal definidos, con celulas grandes y transparentes y nucleolos prominentes). Existe un tipo especial de seminoma, el ESPERMATOCITICO, que se da a los 65 años, son de creciemiento lento, no dan metastasis, carecen de linfocitos, no tiene mezcla de celulas y no se asocia a NITCG, constituidos por 3 tipos celulares que varian en tamaño. El otro grupo es el de los NO SEMINOMAS, donde se observan celulas embrionarias y se conocen 4 formas: carcinoma embrionario ( que se da entre los 20-30 años, mas agresivos, mal delimitado, con focos de hemorragia y necorsis, gran atipia, celulas con patron glandular o alveolar), tumor de saco vitelino ( lactantes hasta 3 años, sin capsula, aspecto mucinoso, homogeneo, de color amarillo o blanco, con redes de celulas cubicas o planas medianas, presencia de alfafetoproteina y alfa antitripsina), coriocarcinoma (muy maligno, raro, son pequeños, con hemorragias y necrosis frecuentes, existen 2 tipos de celulas las sinciciotrofoblasticas que son grandes, con muchos nucleos y citoplasma eosinofilo, contienen HCG y las citotrofoblasticas de forma regular y se disponen en cordones y el teratoma constituido por diversos componentes celulares, a cualquier edad, son grandes, con mucha heterogeneidad de celulas maduras e inmaduras

La estadificacion consta de 4 estadios:
I: limitados a testiculos, cordon espermatico y epididimo
II: diseminacion a ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma
III: diseminacion a ganglios por encima o por debajo del diafragma
IV: metastasis en cualquier organo



 

 Ademas se conocen tumores de los cordones sexuales y estroma que pueden ser originados en las celulas de Leydig ( elaboran androgenos, estrogenos y corticoides, a cualquier edad, con tumefaccion testicular y ginecomastia, genera en muchos niños la precocidad sexual. Las celulas de Leydig se observan de mayor tamaño y con citoplasma eosinofilo con granulos lipidicos. Tambien surgen en celulas de Sertoli, donde se observan nodulos pequeños, con superficie homogenea y formacion de trabeculas.


PROSTATA:  pesa 20 gr. es retroperitoneal, rodea el cuello vesical y la uretra, no tien capsula, esta dividida en 4 zonas, periferica (mayor presentacion de carcinomas), transicional (mayor presentacion de hiperplasias), central y region anterior fibromuscular. Esta constituida por epitelio basal cubico y apical cilindrico secretor.  

• Inflamacion:         

1. Prostatitis bacteriana aguda: por Escherichia, enterococos, estafilocococos, entre otros, puede aparecer por el uso de sondas, se presenta con fiebre, escalofrios, disuria, con prostata sensible al tacto y pastosa. 
2. Prostatitis bacteriana cronica: se presenta con lumbalgia, disuria, molestias perineales, se demuestra con leucocitosis en secreciones prostaticas y cultivo positivo.
3. Prostatitis granulomatosa: puede ser especifica ( asociada al cancer de vejiga y su tratamiento) o inespecifica ( por reaccion inmunitaria por escape de fluidos prostaticos al espacio intersticial) 

• Hiperplasia prostatica benigna o nodular

1. En mayores de 50 años
2. Puede ser estromal o epitelial
3. Se origina en la sobreestimulacion androgenica desarrollada por las celulas estromales que tiene accion paracrina, induciendo la produccion de factores de crecimiento y la perdida de la muerte celular.
4. A nivel morfologico, los nodulos varian segun su origen, es decir, sin son estromales son de aspecto duro, grises y sin liquido prostatico; en cambio, los de origen epitelial, son blandos, amarillo o rosados y con liquido prostatico.
5. La clinica es infeccion por obstruccion uretral, disuria, nicturia, polaquiuria, hipertrofia y distension vesical
6. Se trata con alfa bloquenates e inhibidores de la dihidrotestosterona

• Tumores  

1. Frecuente en mayores de 50 años, de raza negra
2. Asociado a elevado consumo de grasas, polimorfimos hereditarios, aunque se puede prevenir con licopenos, vitaminas y derivados de la soja.
3. Morfologicamente se ve de forma arenosa, firme, donde se pierde la capa basal de celulas y las glandulas se apilan mas, sin ramificaciones.
4. La lesion precursora es la PIN ( neoplasia intraepitelial prostatica) donde se observan en los acinos ciertas celulas atipicas.
5. La estadificacion involucra dos metodos: la de Gleassson ( se suman las distintas biopsias, y se saca un valor promedio, el 5 indica mayor diferenciacion) y el TNM. 
6. La clinica muestra transtornos urinarios, elevado PSA (enzima que licua el coagulo de semen que se forma despues de la eyaculacion), entre otros
7. Se utiliza el PSA como marcador especifico pero no sensible, es decir, no confirma la patologia. Se considera que un valor normal se aproxima a los 4 ng/ml. Es fundamental el tacto rectal en su deteccion temprana.